訪問介護計画書ってどうしたらいいの?書き方、様式は?

訪問介護計画書はどのように書けば良いのでしょうか?
ケアプラント同じ内容?そもそもケアプラントどう違うの?と訪問介護計画書には疑問がたくさんあります。

今回は訪問介護計画書がどんな役割なのか、記入例やケアプランとの違いなども合わせてまとめました。

 

訪問介護計画書とは

「訪問介護計画書」の規定

訪問介護計画書については指定訪問介護事業所の運営基準に定められています。指定訪問介護事業者は利用者の状況と希望から「訪問介護の目標」を定めて、目標達成のためにサービスを訪問介護計画書に従って提供することとされています。訪問介護計画書の作成は訪問介護事業所の「サービス提供責任者」が作成します。作成後の訪問介護計画書は利用者本人または家族に説明し、そのサービス提供内容の同意を得る必要があります。同意を得て訪問介護計画書の内容が確定したら利用者本人またはその家族に「訪問介護計画書の交付」を行います。サービス提供開始後は実施状況を把握して必要に応じた変更や更新を行います。

訪問介護計画書の役割

訪問介護計画書は目標達成のために計画を立てる意外にもさまざまな役割があります。目標や利用者の状況、希望の確認とサービス提供の内容をまとめて「いつ」「どこで」「なぜ」「なんのために」「どのような」サービス提供を行うのか書面でまとめておくことで利用者と認識のズレやトラブルを減らすことにもなります。また訪問介護を行う職員やサービスに関わる人々の間でも情報共有やサービスの偏りを防ぎ効果的なサービス提供に繋がります。

 

訪問介護計画書の書き方、様式

書き方

書き方1:訪問介護の目標

訪問介護はケアプランに掲げた目標や意向を前提として訪問介護のサービスによって起こる効果や過程を目標にします。訪問介護計画書の作成者はその意図をしっかりと理解した上で利用者の生活環境や生活状況、ADL、IADLなどの考えも用いながら利用者をしっかりとアセスメントして目標を導き出します。導き出した目標は訪問介護計画書作成者が一方的に決めるものではなく「案」として利用者に提案し、利用者の同意と理解を得ることが必要になります。

書き方2:利用者の意向

訪問介護サービスを提供する上で利用者の意向を確認しておきます。ある程度どのようなサービスを受けたいのかなどは担当ケアマネージャからも聞くことができますが、できれば本人から直接確認をしたほうがお互いの思い違いなどを防ぐことにもつながります。意向の内容はケアプランと同じではなく、ケアプランによって示された意向や目標達成のためにどのように訪問介護を利用していきたいかということが意向になります。

書き方3:具体的なサービス内容

具体的なサービスを明確に決めておくことは訪問職員によるサービス内容の統一や質の向上にもつながります。また細かく明文化しておくことで作業の詳細、どこまでが提供すべきサービスなのかなどの基準になり、トラブル回避にもつながります。できれば「5W1H」「いつ、どこで、誰が、誰と、何を、どうするのか」という内容がわかるようにします。訪問介護計画書の場合「提供日時」「家のどこを(どこで)」「誰がサービスを提供するのか」「協力者はいるのかいないのか」「サービスの項目(掃除)(食事の準備)(排泄介助)など」「サービスの提供方法」がわかるようにします。「サービスの提供方法」には具体的なサービス内容や注意点の他予想される作業時間の目安も記入しておくと後でわかりやすくなります。

様式の基本構成

基本情報

利用者の名前、年齢、住所、要介護度、連絡先、キーパーソンの情報などサービス提供に関わる利用者の基本情報をまとめます。一緒に要介護認定の期限や計画作成日などもまとめておくと更新の時期等がわかりやすくなります。

目標と意向

訪問介護のサービス提供を行う目標と利用者の意向、希望をわかりやすくまとめます。ケアプランの構成を参考に「利用者の意向」と現在の状態をアセスメントした結果である「解決すべき課題」を一緒にまとめておくと説明する際にも話の順序も良くわかりやすくなります。

サービス内容

サービスの種類、サービスの内容、提供時間、留意・注意事項など具体的なサービス内容をできるだけ詳細に記入します。サービス内容はわかりやすく「いつ、どこで、誰が、誰と、どうなっているところを、どうする」を明確にわかるように記入項目を分ける場合もあります。

サービス計画表

具体的なサービス計画を表にまとめてわかりやすくまとめます。基本的に週の時間割形式で表にまとめます。何曜日の何時に何のサービスを何分ずつ受けるのかがわかる表にします。

その他

訪問介護計画には提供後の評価と必要に応じた改善、つまりケアプランのモニタリングとほぼ同じ対応を求められています。そのため計画表に「評価項目」も一緒に記載することもあります。

訪問介護計画書の文例、記入例

記入例1:訪問介護の目標

目標は訪問介護サービスを提供する理由として「大きな目標(長期目標)」と個々のサービスを提供する理由として「小さな目標《短期目標》」に分けるとサービスの目標としてわかりやすくなります。また目標の理由や背景があるならば簡潔にまとめて記入します。

目標記入例

大きな目標「家族の負担を増やさないように今できることを維持しながら自宅での生活を続けていく。」
小さな目標「腰痛の悪化に伴い家事が思うようにできないため、掃除と洗濯の援助を行い衛生面の維持と腰痛の改善を図る。」

記入例2:利用者の意向

利用者の意向、または家族の意向を聞き取りサービス提供とその目標につながる内容についてまとめます。理由、背景、考えを簡潔にまとめます。まとめたあとは「こういうことでよろしいですか?」と要約を伝えて確認します。

意向記入例:

本人「腰が痛く、年々悪化している。最近は掃除や洗濯も辛いため同じ服を着ている。洗濯や掃除など腰に負担がかかる家事を手伝ってもらいたい。」
家族「今できている家事や歩行状態、地域での活動などを維持してもらいたい。」

記入例3:具体的なサービス内容

サービスの内容、職員が行うこと、利用者にしてもらうこと、サービスを行う場所や量なども具体的にまとめます。特に作業内容、作業範囲、利用者と職員の役割などは明確に記入します。

記入例:

「衣類の洗濯と洗濯干しを行います。取り込みは職員が行い、畳んでタンスにしまうのはご本人に行っていただきます。」

訪問介護計画書とケアプランの違い

範囲の違い

ケアプランは利用者の生活全体を支援するための介護保険をはじめとする社会資源全体を範囲としています。それに対して訪問介護計画書はケアプランで示された目標や意向を元に行われる訪問介護サービスが範囲となります。元となる目標や意向は共通するものがありますが取り扱う範囲に違いがあります。

様式の違い

訪問介護計画書は居宅サービス計画書のように様式を指定されていません。しかし計画の概念の考え方などは共通のものが多いため項目の分け方などは居宅サービス計画書を参考にしている事業所も多いようです。例えば目標に関しては「利用者の希望」「解決すべき課題」から「援助の目標」として「長期目標」「短期目標」へとつながる構成にすると説明するときなどわかりやすくなります。

まとめ

訪問介護計画書は利用者の意向確認やサービス内容に相違がないか確認する上でも大切な書類です。また具体的で詳細な内容を決めておくことで質が高く安定したサービス提供と訪問介護職員の情報共有にもなります。訪問介護計画書は運営規程でも定められていますので計画承認の印や交付、経過の記録などの管理も怠らないようにしましょう。

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