ケアマネジメントを学んでスキルアップ!流れは?実践記録様式は?

ケアマネジメントとは、ケース・マネジメントともいい、社会的ケアを必要とする人々に対して、効果的でかつ効率的なサービスや資源を紹介するとともに,そのサービスが有効に利用されているかを継続的に評価する方法をいいます。
日本に置け得るケアマネジメントについてみていきましょう。

 

ケアマネジメントとは

日本でいうケアマネジメントについて、介護保険においては、要介護認定を受け、実際に介護サービスを利用する場合はサービスのマネジメントを専門家に依頼することができます。ここでいうケアマネジメントとは、介護サービスを利用するご本人の要介護状態や生活状況を把握したうえで、利用者本人が望む生活を実現できるように様々な介護サービスや社会資源を組み合わせてケアプランを作成し、そのプランに従ってサービスが提供できるよう事業者や関係各所との調整を行い、実際にサービスが提供された結果を確認するという一連の業務をいいます。

~PDCAサイクルとは~

■Plan=計画」

目標を設定し、目標達成のために何をするべきか仮説を立て、プランニングすることです。

■「Do=実行」

計画をもとに実行することです。

■「Check=評価」

計画に沿った実行が出来ていたのかを検証することです。

■「Action=改善」

検証結果で見えた、課題の解決策を考え改善することです。

 

ケアマネジメントのプロセスと流れ

ケアマネジメントのプロセスでは、地域で日常生活を営む上で、多様で複合的なニーズと対応するニーズの継続的な連結が必要です。そのためのプラン作成は自立した生活を維持・継続するための手段です。

~一般的なケアマネジメントのプロセス~M

・第1段階: 「インテーク」
・第2段階: 「アセスメント」
・第3段階: 「ケアプラン」
・第4段階: 「ケアプランの実施、サービス調整・仲介」
・第5段階: 「モニタリング」・「再アセスメント」
・第6段階: 「集結」

では、ひとつひとつのプロセスをみていきましょう。

■インテーク

インテークは、利用者の依頼などに対して内容を確認し(ケアマネジメントの対象者かどうか)、様々なニーズや課題・問題を整理し、生活の目標を明らかにしていくことを相互に確認することです。
インテークでは、次のことを確認しておくことが大切です。

【 確認すべき事項】

(1) その時点の主訴の確認
(2) 守秘義務の確認
(3) ケアマネジメントの目的と内容の確認
(4) 相談支援専門員と利用者の役割と責任の確認
(5) 納得と同意に基づく進め方であることの確認

■アセスメント

利用者が自立した日常生活を営むためには、様々なサービスを利用します。そのサービスを効果的・効率的に組み合わせ、調整するためには、アセスメントをとおして自立に向けての課題整理と利用者が自己決定するための情報整理を行います。

【アセスメントの基本的なねらい 】

(1) 日常生活動作関連(ADL)のアセスメント
(2) 認知・意思関連のアセスメント
(3) 行動障害関連のアセスメント
(4) 手段的日常生活動作関連(IADL)のアセスメント
(5) 精神症状関連のアセスメント
(6) 残存能力の評価と可能性のアセスメント
(7) 介護環境のアセスメント
(8) 居住環境のアセスメント
(9) 利用者及び家族の健康(医療)の確認(主治医の把握)
(10) 既存サービスの状況(フォーマル・インフォーマル含む)
以上は、自立支援のサービスを提供するためのケアプランを作成するために必要とされる情報収集と分析です。

■ケアプラン(サービス調整・仲介)

アセスメントの目的である情報収集と分析ができたら、利用者の生活の自立支援のために「ケアプラン」を作ることになります。このときは、支給決定内容を、利用者の受給者証から確認することとなります。
この場合、利用者のニーズに対するサービスに対して、利用者の指定する事業者があればよいですが、どこにどういう事業者があるのかわからないような場合は、事業者の条件等を聴取し、その条件に合う事業者情報等を提供し、その中から選んでいただくなどの権利擁護の視点から事業者等の仲介やサービスの調整を図ることとなります。

【つかんでおくべき事業者情報】

(1) 重要事項説明書の内容
(2) 契約書の内容
(3) 運営規程の内容(職員配置、利用料など)
(4) パンフレットを用意しておく(利用者への説明用)

■ケアプランの実施

ケアプランが実施されても、利用者を訪問し、サービスがサービス担当者会議で調整された内容どおりに行われているか、何か不都合や新たなニーズや課題等が生じていないか、検証を含めてアセスメントや再調整を図る必要があります。
次のチェックや対応が必要です。

【 ケアプランの契約締結と実施】

(1) 受給者証にサービス事業者との契約日の記載と押印がなされているか。
(2) 利用者にサービス提供事業者が重要事項説明がなされているか、また、利用料等の確認
(3) 利用者とサービス提供事業者との契約が締結されているかの確認
(4) サービス提供事業者が初めてサービスを提供するときに一緒に同行し、利用者の不安や緊張に対する精神的緩和剤の役割を図るなどの対応。
(5) 利用者がサービスを利用している時の状況や表情などを見て、モニタリングに役立てる。

■モニタリング・再アセスメント

モニタリングは、ケアプランが実情に即しているか、また自立支援を見通しながら現在をどうするかなどについて、ケアプランの問題点や環境、状況の変化をどのように把握するかという観点から、新たな課題を明確にし、次のケアプランに結びつけていくものです。
ケアプランは明確な目標と達成時期の設定があります。絶えず、検証を行い達成の時期が到来したときは、計画された目標が達成されているか否かを評価し、達成されていない場合はその原因をケアマネジメントのプロセスにより課題分析していくことになります。

【 モニタリング時のチェック事項・対応】
(1) 目標の達成度の確認

自立支援を基にした計画が、本人や家族を含めて、サービス提供事業者とともに、目標に向かって実行されているかなどを確認する。

(2) サービス内容の適否の確認

目標達成度から、サービス内容の適否を判断し、現状で進めていくか、別の工夫が必要であるかなどを、常に利用者と接しているサービス提供事業者などの意見を参考にしながらアセスメントする。

(3) 新たな生活目標の確認

利用者や家族に新たな課題などが明らかになってきたら、次の段階に進むか、別の取り組みにより改善方法を再アセスメントしなければならない場合などがあり、新たな生活目標を確認する。

 

ケアマネジメントの実践記録様式

ケアマネジメントにおける記録様式はたくさんありますが、ケアプラン以外の主な種類のものについて紹介します。

・フェイスシート

フェイスシートとは、医療・福祉分野で援助を目的とした情報収集において使用される利用者の「氏名」「年齢」「性別」「家族構成」「健康状態」などの基本データをまとめた用紙のことです。サービスを利用する前において、まずはじめに「この利用者はどんな人か」を知る書類です。

・アセスメント表

アセスメントとは、ケアプランを作成するために必須な情報収集と分析のことで、これまでどのような生活をして今に至るか、今どんな課題を抱えているかなど、事前調査のことを指します。

・モニタリング記録表(支援経過)

現状を観察し「ケアプランに沿った適切なサービスを受けられているか」「問題や課題となることはないか」「目的に向けて順調に進んでいるか」などを見守り・確認した内容を記録します。

・課題総括整理表、評価表

サービス担当者会議や地域ケア会議等の場で他職種との情報共有・調整を行う際や、ケアプランの評価を行う際に活用。

「課題整理総括表」

ケアプラン作成時や多職種協働の場面等で、利用者の課題を導き出した課程を説明する際に使用

「評価表」

ケアプランに位置付けたサービスの短期目標に対する達成度合いの評価する際に使用

 

ケアマネジメントの注意点

ケアマネジメントについて詳しく見てきましたが、適切にマネジメントする上での注意点としては、随時、多職種から介護支援専門員に寄せられる情報共有や定期的に行うモニタリングの際に、利用者本人の生活に対する予測と実際に差が生じた場合に、利用者の状態を踏まえたケアプランの見直しを行う必要があります。その際、かかりつけ医や多職種との情報共有をし、多職種の持つ専門性に基づいたアドバイスを得ることが重要です。

まとめ

ここまで詳しく介護保険におけるケアマネジメントをみてきました。ケアマネジメントは介護サービスの一体的提供、並びに高齢者自身によるサービス選択を現場レベルで担保する仕組みとして導入されました。
また、すべての介護サービスの提供プロセスは、PDCAサイクルに沿って提供されることが基本になっています。
これからのケアマネジメントではこのPDCAサイクルに沿うことが重要であるとされていますので、ケアマネジメントでスキルアップを図るためにはPDCAサイクルについても理解し身につけることがポイントになります。

介護の相談を受けて報酬がもらえるサービス?

会社勤めの方が家族の介護を理由に辞めてしまう【介護離職】
そんな人の介護の相談に乗るだけで報酬がもらえちゃうサービスを紹介します!

空いた時間でお小遣いが稼げ、スキルや資格を活かせるサービス【JOJOS】の登録はこちら!

jojoschatbanner

関連記事

理学療法士の就職はどんなのがあるの?就職場所は?探し方は?

IPW(専門職連携)がこれから重要?介護、医療では?

介護相談の相手をして報酬がもらえる!

介護に困っている働いている人向けの介護相談、マッチングアプリ【JOJOS】 相談に乗るだけで報酬がもらえるので空いてる時間で自分のスキルを活用できます。

登録はこちら