訪問看護の特別指示書について教えて!条件、訪問回数は?

訪問看護とは、訪問看護ステーションから看護師等が自宅に訪問し、病気や障害を持った人が住み慣れた地域や自宅で、その人らしく療養生活を送れるように、看護ケアを提供し、自立への援助を促し、療養生活を支援するサービスです。
現在全国的に進められている、「介護や支援が必要な状況になっても、可能な限り住み慣れた自宅で生活を送る」という地域包括ケアシステムの中でも訪問看護は在宅生活を支えるという意味で重要な存在であると言えます。
今回は、訪問看護における特別指示書について詳しく見ていきましょう。

 

訪問看護 特別指示書とは

訪問看護を開始する場合、まずは主治医からの「訪問看護指示書」が必要です。主治医は、訪問看護が必要と判断した利用者について「訪問看護指示書」を交付します。
主治医への訪問看護指示書の交付の依頼は、訪問看護ステーションの看護師が行います。 訪問看護指示書にも種類がいくつかあり病状の変化によって、特別指示書や注射指示書などが交付されますが、可能となる訪問の回数がそれぞれ異なります。
特に特別訪問看護指示書については以下のようなものを言います。

■特別訪問看護指示書

訪問看護指示書が交付されている患者様が対象となり、医療保険での利用で交付されます。急に病状が悪くなった時や終末期、退院直後といった時に、頻繁な回数の訪問看護が必要と、主治医が認めると交付を受けられます。特別訪問看護指示書は、訪問看護指示書と同一の医師による発行となります。訪問看護の対象となる疾患に対して、医師の診療を受けた日から14日以内が有効期限です。原則として月1回の交付とされていますが、気管カニューレを使用している、あるいは、真皮を超える床ずれのある人は、月2回まで交付受けることが可能です。月2回交付されるケースでは、医療保険を利用してほぼ毎日訪問看護が受けられます。

 

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訪問看護の特別指示書の書式、例

特別訪問看護指示書の様式は厚生労働省から示された様式18を使用するのが基本で、以下の画像のとおりとなっています。

【記載例、記載方法】

① 該当する指示を〇で囲みます。(タイトル)
② 指示の期間を書きます。
③ 症状・主訴
(例文)
〇月△日より、38度の高熱、咳嗽、痰がらみが見られる。脳梗塞後遺症にて麻痺・拘縮があり自力で痰の核出ができないため、頻回の痰の吸引が必要となっています。
④ 留意事項及び指示事項
訪問看護への具体的な指示を記載します。
(例文)
頻回の訪問看護が必要です。急変時にはご連絡ください。

※点滴注射指示内容のとき
薬品名を記載します。
抗生剤〇〇〇 〇g+生食 100ml/日

 

訪問看護の特別指示書の条件、訪問回数

では、改めて訪問看護における特別訪問看護指示書についてその条件と訪問回数について見ていきましょう。

■特別訪問看護指示書~条件~

・主治医が診療により、利用者が急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期又は退院直後で「週4日以上の頻回の訪問看護の必要がある」と認めた場合に交付できるものであり、疾患や症状の制限はありません。
・「訪問看護指示書」と「特別訪問看護指示書」は、同一医師から交付される。
・ 一人につき月1回交付できる。
但し「①気管カニューレを使用している状態 ②真皮を超える褥瘡の状態 」にある場合は、1月に2回まで交付できる。
(平成28年4月版 訪問看護業務の手引より)

■特別訪問看護指示書~回数~

・特別訪問看護指示書の交付期間内は訪問看護に回数に制限はありません。特別訪問看護指示書は看護指示書を出している同一の医師から発行されます。

 

訪問看護 特別指示書の注意点

次に、特別訪問看護指示書の注意点についてみていきましょう。

注意点1

特別指示書は、指示日から14日間有効です。この期間内に指示医が往診等行えばその日は訪問看護は算定できません。つまり最大14日ですが診察行為があればその日数分減ります。特別指示期間が終了すれば、介護保険を使うことになります。

注意点2

また、ターミナルの方で患者の急性増悪等により一時的に頻回の指定訪問看護を行う必要がある時、特別訪問看護指示書にて医療保険で訪問看護を受ける場合は月額制で一日何回行っても料金は同じということではなく、1日複数回訪問は回数によって料金が加算されます。

注意点3

患者の急性増悪などにより、頻回の訪問看護が必要になった場合に交付します。
→介護保険対象の利用者の場合、医療保険による訪問看護に切り替わります。

注意点4

特別訪問看護指示書による訪問看護は、「訪問看護指示書」が交付されていることが前提条件となります。

注意点5

特別訪問看護指示書の交付は原則として月1回で、主治医が
『100点』を算定できます。ただし、「気管カニューレを使用している状態にある者」「真皮を超える褥瘡の状態にある者」については、月2回まで交付できます。

注意点6

指示期間は14日間までで、月をまたいでもかまいません。
→特別訪問看護指示期間中の訪問看護は医療保険での対応となり
ます。
→急性増悪の症状が改善し、指示期間を訂正していただいた場合の訪問看護は介護保険対応に戻ります。

最後に、参考までに訪問看護指示書の3種類についてまとめておきます。

 

訪問看護指示書の種類

訪問看護の指示書には以下のように制度によって種類が異なります。

1.訪問看護指示書

介護保険、医療保険・・・共通一般的に出される指示書です。

2.特別訪問看護指示書

医療保険・・・訪問看護指示書が交付されている利用者の急性増悪などで、頻回に訪問看護が必要と判断した場合に出すことができます。特別訪問看護指示書のみが交付されることはありません。
・指示の有効期間は、指示日から最長14日まで。月に1回交付が可能です。
・次の場合は、月に2回まで交付が可能です。(平成20年4月1日より)
気管カニューレを使用している人、真皮を超える褥瘡のある人。

3.在宅患者訪問点滴注射指示書

医療保険、介護保険 ・・・週3日以上の点滴注射が必要と認められる場合
・指示の有効期間は、指示日から最長7日まで。

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まとめ

訪問看護ステーションは医療保険、介護保険において「他事業所との連携」が求められる「独立した事業所」です。しかし、独立しているとはいえ訪問看護事業所が自分たちで「顧客=患者、利用者」を獲得することは難しく、医療機関や居宅支援事業所といった「他事業所」からの相談、依頼がなければ仕事が始まりません。
訪問看護における指示書は、仕事を依頼、発注する人が「こういう内容の仕事をしてください。この指示に従って行ってください」ということを書いたいわば仕様書の役割を担っています。仕事の受け手である訪問看護事業所は仕様書がないと仕事を進められません。
特に特別訪問看護指示書の対象となるような病気を抱えている方や重篤な状況にある患者さんにとっては在宅で一日一日を精いっぱい生きている中で、訪問看護さんが来る時間を非常に心待ちにしているという意味ではその存在は救いの手そのものでしょう。
その内容をよく理解し、自宅で待っている患者さんに適切な処置を行うことができるようにしましょう。

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