介護保険の第2号被保険者について教えて!保険料は?サービス内容は?

誰にとっても必要な時が来る介護保険。発足以来3年ごとに定期改定されており、2018年にて7回目を控えています。そこで立ち上げられた「第7期計画」では、様々な改革が行なわれることになりました。
それらの改革案を見逃さないためにも、介護保険の基礎となる被保険者のことを、更には第2号に絞って説明します。

 

介護保険第2号被保険者とは

介護保険第2号被保険者の定義

介護保険において被保険者は第1号と2号に分かれています。

介護保険は日本国内在住者に課されるもので、もう一方の第1号被保険者は65歳の誕生日を迎えた際、自動的に権利と義務が生じますが、第2号は異なる点が多々あります。

第2号被保険者の条件

以下の条件を以て、介護保険第2号被保険者となります。

(1)40~64歳
(2)医療保険加入者
(3)日本国内在住者

第1号被保険者が高齢者であることに対し、労働年齢も含めた広い範囲になります。

また、規定年齢になれば自動的にその義務を課されるのではなく、医療保険加入者であるとの条件が加わる点でも、第1号被保険者とは異なっています。

保険給付を受けるには

要介護認定と特定疾病

第2号被保険者の特徴は、保険給付を受ける際は、介護の理由が「特定疾病」によるものか否かを判明させなければいけない点です。
第1号被保険者の場合は心身の不自由さを感じるだけで、要介護認の判定を受けることが出来ましたが、第2号被保険者は、その理由が特定疾病が原因であると、判明させる必要があります。

何が特定疾病に当てはまるかは、国が規定しています。

特定疾病一覧

以下の疾病に該当するとの医師の診断があれば、介護認定を受ける権利となります。

( 1)末期がん
( 2)慢性関節リュウマチ
( 3)筋萎縮性側索硬化症
( 4)後縦靭帯硬化症
( 5)骨粗鬆症(※骨折伴うもの限定)
( 6)認知症(※初老期のもの限定)
( 7)パーキンソン病(ホーエン・ヤール4以上のレベル)および関連疾患
( 8)脊髄小脳変性症
( 9)脊柱管狭窄症
(10)早老症
(11)多系統委縮症
(12)糖尿病性疾患3種類(神経障害・網膜症・腎症)
(13)脳血管疾患
(14)閉塞性動脈硬化症
(15)慢性閉塞性肺疾患
(16)変形性関節症(両側の股関節または膝関節に著しい変形あるもの)

介護認定

上記の疾病項目に当てはまることが医師により証明されれば、介護認定の申請が可能です。

以下は流れ図です

認定の流れ

第2号被保険者:申請

市区町村の役所:医師へ意見書作成依頼・申請者へ訪問調査)

医師(作成した意見書を市区町村提出)

訪問調査結果:1次判定(コンピューターの計算で介護にかかる時間を計測)
医師意見書 :2次判定(上記結果と共に介護認定審議会で会議)

「要介護認定・要支援認定等結果通知書」送付
いずれかの判定結果
( 1)自立(給付の必要なし)
( 2)要支援(2段階):予防給付
( 3)要介護(5段階):介護給付

 

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介護保険第2号被保険者の保険料

保険料額決定のシステムとは

平均額

月額約2600円。
2015年調査での第2号被保険者の全国平均額です。

これは常に変動するおそれがあります。

介護給付費

介護保険サービスに必要な財政である「介護給付費」は、被保険者からの納付の他、国や都道府県からの負担金により確保されます。それぞれが負う比率は全国共通です。

( 1)国:25%
( 2)都道府県:12.5%
( 3)市区町村:12.5%
( 4)第1号被保険者:22%
( 5)第2号被保険者:28%

保険料算出式

上記の比率から、保険者である市区町村内で必要とされる額の中で第2号被保険者の負担額が算出されます。

市区町村内介護給付費の28%/第2号被保険者人口=第2号被保険者保険料基準額

この額の徴収は、第2号被保険者達が加入している医療保険の保険者から行なわれます。

対象となるのは以下の5種類です。

対象5種

( 1)協会けんぽ
( 2)船員保険
( 3)共済組合
( 4)健康保険組合
( 5)国民健康保険

保険料決定(国民健康保険)

対象者の所得に応じた、「所得割」「均等割」「平等割」の合計から求められます。

保険料決定(国民健康保険以外)

国民健康保険以外は、介護保険料を算出するための「介護保険料率」を持っています。これは保険組合毎でもまた年度毎でも変動があります。
前述の第2号被保険者保険料基準額をそれぞれの医療保険へ送り、医療保険の運営側で、介護保険料率を決定し、標準報酬月額に掛けます。

(標準報酬月額+標準賞与額)×介護保険料率=介護保険料)
算出された介護保険料は、雇用者と折半となるため、半額が最終的な介護保険料となります。

保険料徴収の方法

算出された介護保険料は、医療保険料に上乗せされて徴収されます。
その後、「社会保険診療報酬支払基金」へと各々の保険者から贈られ、介護保険の財源となります。

 

介護保険第2号被保険者の介護保険のサービス内容

保険による区分け

介護保険によるサービスは、大別すると6つに分かれます。
更に類似のサービスも行なわれています。

介護保険の種別による種別が2つ。
要介護認定を受けた利用者に対する介護給付サービス。
要支援認定の予防給付サービス。

指定と監督を行なう機関によって、その双方が更に2分割。

正確には介護保険では無いものの、類似したサービスも2種存在します。

サービス自体は、第1号も第2号も内容は同一となります。

都道府県・政令市・中核都市による指定・監督のサービス

介護給付サービス

大別して3種類。各サービスには更に様々な介護事業所に分けられます。

(1)居宅介護
(2)特定施設入居者生活介護
(3)居宅介護予防

予防給付サービス

「介護予防サービス」が中核となります。上記同様に細分化されますが、長期間の入所による施設サービスはありません。
◎介護予防サービス

市町村の管轄による指定・監督のサービス

介護給付サービス

◎地域密着型介護サービス

予防給付サービス

(1)地域密着型介護予防サービス
(2)介護予防支援

共通サービス

介護給付にも予防給付でも付与されるサービスです。

(1)福祉用具購入費支給
(2)住宅改修費支給

 

介護保険第2号被保険者の注意点

医療保険未加入

介護保険未加入になる

「介護保険は全ての日本国内居住者が対象。強制加入」とある反面、第2号被保険者には、「医療保険加入者」なる条件が課されます。
「では40~64歳ではあっても医療保険に入っていない者は第2号被保険者では無いのか」
との疑問が湧きます。
実際、医療保険未加入者である生活保護受給者は、40歳以上でも、「介護保険第2号被保険者」の扱いになりません。
しかし、介護サービスを受けられないわけではありません。

介護扶助費

第2号被保険者として扱われませんが、代わりに「介護扶助費」が政府から支給されます。
一般の介護保険同様、9割支給1割負担となり、その負担分も同様に支給。
その後65歳になると生活保護受給者も、第1号被保険者として扱われるのです。

介護保険請求は世帯ごと

第2号被保険者は医療保険加入によって成り立つので、介護保険の請求もそれに合わせて、世帯ごとの請求となることが殆どです。
即ち、第1号被保険者は請求が個々人に来るので、夫婦でも支払いは別々で、扶養下にあっても自分で払うことになっています。
対する第2号被保険者は、医療保険加入者に対するものなので、配偶者の様な扶養下にある者に直接請求受けず、加入者が自分の分とまとめて負担することが殆どです。

 

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まとめ

社会の中核を担う世代の第2号被保険者。それ故、介護保険の負担割合も大きく、保険料やその変動も煩雑になっています。
しかし保険の対象となる特定疾病が、いつ自らの身に起きるか分かりません。かくいう筆者も神経難病を患い、要介護者生活を送っています。
本年度の改定案がどう動いていくのか、介護保険の行方からは目を離せません。

 

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