居宅サービスの計画書ってどう書けばいいの?記入例は?

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元気な一人暮らしの高齢者が自宅で転倒、人工股関節を入れる手術を行い自宅退院したが、自宅に帰ってみれば、今まで全部自分でしていた事が出来なくなった。この様な事例はよくある事です。そんな時に必要となるのが介護保険、居宅サービス計画書です。今回はこの居宅サービス計画書について詳しく説明したいと思います。

 

居宅サービスの計画書とは

上記の様に、自分で自立して生活していた人が、何かのきっかけ(ここでは転倒、骨折)で、一人では生活できなくなった場合、介護支援できる家族がいれば問題はないのですが、支援者がいない場合、誰かの助けが必要になります。こういう時に利用できる制度として介護保険があります。
筋力や体力が落ちているからリハビリを受けて元気になりたい。洗濯や掃除が出来ないから手伝ってほしい等、その人によってこうありたい自分があるはずです。その希望に添える様に居宅介護サービス計画書(ケアプラン)で方向性を決め、本人が自立生活を行う為のサービスを提供するのが介護保険です。つまり、居宅介護サービス計画書(ケアプラン)とは本人の望む自立した生活を実現する為に作られるサービス計画書だという事です。

補足説明

介護保険制度は介護認定で要支援1.2、要介護1~5の認定結果が出ている人が利用できるサービスです。
役所に申請した日に遡って利用できますので、急にサービス利用が必要になった場合など、認定結果が出ていなくても暫定プランとしてケアプランを作成する事も出来ます。

居宅サービス計画は誰が作るのか?

本人、家族が作成する事も出来ます。身体状況や環境変化の度にケアプランを修正する必要があり、給付管理まで全て行わないといけないので、一般的には居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャー(介護支援専門員)に依頼する事が多いです。
ケアマネジャーが作成するプラン料は全額介護保険より支払われるので、利用者負担はありません。無料でケアプランを立ててもらう事が出来ます。

 

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居宅サービス計画書の書き方

まず、本人、家族が居宅介護サービス計画書を作成する場合の手順を説明します。

作成手順

1)役所に自己作成の旨伝えます。

必要な書類(帳票様式①~⑨)を役所でもらいます。

2)介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を記載して、介護保険被保険者証と共に役所に提出して下さい。

3)居宅介護サービス計画書(3種類)の原案を作成する。

①居宅サービス計画書(1)
②居宅サービス計画書(2)
③週間サービス計画表

4)サービス担当者会議を開催する

利用者本人、家族、関係するサービス事業者が集まって、3)で作成した原案を確認、調整します。
サービス担当者会議の要点を用紙に記入します。

5)サービス担当者会議の結果を踏まえて、原案を修正し、居宅介護サービス計画書を作成します。

本人、家族が作成する場合、この後もまだ手順や帳票の作成、提出がありますが、今回のテーマが居宅サービス計画書の作成なので、省略させて頂きます。

上記3)で説明した様に、居宅サービス計画書には(1)と(2)、習慣サービス計画表の3種類があります。ここでは居宅サービス計画書(1)(2)の書き方を説明します。
居宅サービス計画書(1)の用紙には大きな方向性や本人、家族の意向を書きます。
利用者及び家族の生活に対する意向の欄には利用者や家族が話した言葉をそのまま使用したりする事で、本人、家族の生活に対する意向が明確になる様に記入します。
総合的な援助の方針の欄には本人、家族の意向が反映され、関わるサービス事業者が共通の方針を目指せる内容を盛り込み、自立を目指した総合的な方針として記入します。

居宅サービス計画書(2)の用紙には課題に対して実現可能な長期、短期の目標を設定し、具体的な利用サービスを記入していきます。
生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の欄には~出来るようになりたいという本人の思いを記入する事で自立を支援する視点から課題を設定します。
上記の課題一つに対し、実現可能な長期目標、短期目標を記入します。
続いて短期目標を達成可能にするサービス内容とサービスを提供する事業者名、サービスの利用頻度を記入します。
この繰り返しで課題全てに対し記入していきます。
大まかですが、これで居宅サービス計画書(1)(2)が完成します。

どうでしょうか?少しイメージできたでしょうか?
書き方の説明だけでは分かりにくいと思うので、実際に自宅で転倒し、大腿骨骨折で手術して退院してきた一人暮らしの男性を事例として、記入例を紹介したいと思います。

居宅サービスの計画書の記入例

居宅サービス計画書(1)の記入例

この用紙には基本情報などを書き込む項目も沢山ありますが、アセスメントで情報把握していれば記入できる内容なので、今回は省略させてもらいます。記述式で記入する項目を中心に説明をしたいと思います。

アセスメントで得た情報として想定する事柄を書き出してみます。
本人は筋力や体力の低下を自覚し、リハビリをして以前の様に元気になりたいと思っている。
股関節の人工関節脱臼の可能性がある為、可動域の制限があり、怖くて一人で入浴出来ない。
洗濯、掃除、調理が出来ないので手伝ってもらいたいと話す。
友人が通っているデイサービスで趣味の将棋をしていると聞いて、楽しそうだから自分も行ってみたいと発言有り。
家族は遠方で暮らしており、介護や日常の生活支援は難しい。以前の様な何でも自分で出来る状態に戻ってほしいと話される。
この様な状況だと想定して居宅サービス計画書の記入をしてみたいと思います。

記入例 利用者及び家族の生活に対する意向の欄

本人は洗濯、掃除、調理など家事と入浴が出来ない為手伝ってほしいと希望している。
本人はリハビリをして元気になりたいという思いがある。
本人は友人と一緒にデイサービスで将棋がしたいと希望している。
家族は、以前の様な何でも自分で出来る状態に戻ってほしいと思っている。
この様な記入の仕方をします。

記入例 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定の欄

介護保険証に記載がない場合は 特に記載なしと記入します。

記入例 総合的な援助の方針の欄

筋力や体力回復の為にデイケアを利用してリハビリを行う。又、安定して入浴できる方法を習得できるようにデイケアで入浴介助を行う。
訪問介護を利用し、洗濯、掃除の援助を行い、配食サービスを利用する事で自立した生活が行える様に支援する。
デイサービス利用で趣味支援を行い、社会性の向上を目指す。
サービスの変更など何か相談がある場合は家族○○様に連絡して決定する。
この様な記入の仕方をします。

居宅サービス計画書(2)の記入例

記入例 生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の欄

リハビリをして筋力、体力を回復させたい
安心して安全に入浴できる様になりたい
日々の家事動作を支障なく行える様になりたい
人と関わりを持ち、楽しく過ごしたい
この様に課題(ニーズ)を記入していきます。

この課題の中で優先順位1番の“リハビリをして筋力、体力を回復させたい”について続けて記入例を示します。
記入例 長期目標:杖歩行で外出できる様になる
短期目標:手すり利用で自宅内の安定歩行ができる様になる
サービス内容:①リハビリテーション、入浴介助
②生活動作の支援
サービス種別:①に対してはデイケア
②に対してはデイサービス、訪問介護
頻度:①に対しては月、水、金の週3回
②のデイサービスに対しては火の週1回
訪問介護に対しては木、日の週2回
この様な記入の仕方をしていきます。これを課題(ニーズ)毎に記入していけば居宅サービス計画書が出来上がります。

注意点

居宅サービス計画書は身体状況や環境の変化によって、その都度、評価、修正を行っていかなければいけません。
本人に変化がなくても、利用サービス事業者を変更する等、現在の計画書と違う内容になった場合も修正が必要です。
ケアマネジャーは毎月最低1回自宅を訪問し、生活状況の把握をする事、計画内容が適切であるかモニタリングし記録に残す事が義務付けられています。
居宅サービス計画書は一度作成したから終わりというタイプのものではありませんので、実現可能な目標を設定し、達成できれば新たな目標を設定する。プランをその都度流動的に修正していく必要がありますので、注意して下さい。

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まとめ

居宅サービス計画書の書き方について説明したきましたが、どうですか?実際の用紙に記入してみないと理解しにくい事もあると思いますので、今回の様に自分で事例を想定して、試しに記入してみられる事をお勧めします。

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