アナムネについて教えて!書き方は?

今回はあまり聞き慣れない単語ですが内容を聞くと「なんだその事か!」というくらいなじみのあることを紹介します。それはアナムネと言います。もちろんこのままではなんの事だかわからないと思います。では「問診票」ではどうですか?これなら最近病院で書いた記憶はありませんか?今回はアナムネ(問診票)について紹介致します。

 

アナムネとは

皆さんは病院に初めて受診するときや入院時に必ず「問診票」を渡され項目について記入しますよね!その「問診票」の事を医学用語で「アナムネ」と言います。多くの人は問診票が治療の上で重要なものであるとわかってましたか。そんな認識を持っておられた方にこれからアナムネが患者にとっていかに重要であるかを紹介します。

患者情報の多様化

アナムネとは「Anamnese(アナムネーゼ)」の略でドイツ語を語源です。日本では、既往歴のみならず、初診患者に対して診察前に行う問診を意味します。質問内容は、家族歴や飲酒、禁煙などの嗜好の使用歴や(注1)ADL自立度など幅広い患者情報を聴取することを含んでいます。女性に対しては妊娠歴、小児科では予防接種など多岐にわたっている。

(注1)ADL(日常生活動作 Activities of Daily Livingの略称)
食事やトイレでの動作、排便、排尿、入浴、洗顔、着替え、歩行、階段の上り下り、記憶、コミュニケーションなど日常生活を送る上で、必要とされるさまざまな身の回りの動作のことです。日常での生活動作が自力で問題なく行えるほどADLが高いと評価されます。

病院では「アナムネをとる」「アナムネーゼ聴取」というふうに使われています。看護師によるアナムネ聴取は患者の治療や看護に役立つために行われます。看護師がアナムネ聴取をする際は事前に患者の情報を収集しておくことが情報漏れや患者に同じ質問を繰り返す負担も減ります。さらに、入院する日は患者の元へ医師やスタッフなど様々な人が来ますので、できるだけ最低限必要な入院の経過や自覚症状、既往、薬歴や緊急連絡先などを先に聴取しておきます。
患者が落ち着いた頃に他の項目を聞くほうが患者の負担も少なくてすみます。アナムネの際は医療専門用語に気をつける必要があります。専門用語ではなく患者のわかる言葉や表現し患者が理解しているか確認しながら行います。もし、幼児や高齢者、意識障害などにより患者自身が答えることができないときは、患者家族にわかりやすく聴取しま
す。 また、大部屋でアナムネ聴取する際は、他の人に聞かれたくない患者もいるので他の場所を用意するなどの配慮も大切です。
入院時や初診時に、患者の病の部分だけでなく、患者の周囲の生活環境などの情報を聴取することで、かかわる医療従事者が情報を共有し、その後の治療に役立てるために重要です。
最近の医療現場での患者対応への変化として問診票による初期段階での情報の把握が患者の病因発見への手掛かりにつながっている事実はみのがせません。

現在医療現場で病気の原因を早期に発見して適切な治療を行うためにいかに患者の細かな情報が把握できその情報を各現場で共有化して対応するためのひとつとして問診票の扱いの重要性が見直されています。

 

 

アナムネのポイント

医療現場においてアナムネの情報が病因の早期発見にいかに重要なカギになる事はわかっていただけましたか?では次にアナムネ聴取する時のポイントについて紹介します。
これは患者の治療方法を見つけるための重要なことですのでこれからはより細かな事もアナムネに情報提供することをおすすめします。

●ポイント1

アナムネは空白を作らない
入院前のADLや入院当初のADLの記載がないと、病状の悪化の発見が遅れる可能性があります。家族構成は、今はとても複雑化しています。離婚調停中、内縁関係、絶縁など、聞きづらいことも多くありますが、最初に確認していないと入院後トラブルになることもあるので、できるだけ詳しく聞く必要があります。
アレルギーの有無、ペースメーカーの有無、義歯の有無なども医療行為をするうえで重要ですので、記入漏れがないように注意します。

●ポイント2

聴取した人、緊急連絡先の氏名、連絡先、本人との関係は誰が見てもわかるように記載する
誰から聴取した情報かは必ず記載する。第一聴取者が、患者様と関係性が薄い方であることもあります。
後から駆け付けた関係者と情報が食い違うことも少なくありません。そんな時、どちらの情報がより正確か判断するときに役立ちます。
緊急連絡先は、関係者の仕事や体調などで優先順位が変わることもありますので、入院時の順位のほかに、順位が変わった時も記入しなおす必要があります。
続柄で息子、嫁などの記入だと、息子や嫁が複数いる場合に特定できない可能性があります。 細かいことですが、「長男」「長男の嫁」と確定できる続柄を記入するようにしましょう。また、数字の「6と0」、「1と7」が書く人によってわかりづらいことがあるので、手書きの場合この点にも注意して記載します。

●ポイント3

外来を通した入院の場合、外来で聴取した情報があり、救急搬送だと救急隊からの情報もあります。診断し入院を指示した医師からの情報があります。同じことを何度も聞くと、患者様の負担です。難聴あり、認知症ありなどの情報があれば、アナムネの聴取の仕方も変わるでしょう。 情報から患者像をイメージすることも大切です。

●ポイント4

患者様が話しやすい環境をつくる
個人情報を聴取するので、話しづらいまたは他人に聞かれたくない内容があります。 話しやすい環境を作ることで、より詳細な情報を得やすくなります。環境だけでなく、対応する看護師のコミュニケーション能力も、情報収集量を左右します。医療用語はできるだけわかりやすい言葉に置き換えて話をするなど気をつけます。

アナムネの書き方

初診時や入院時に看護師から渡されるアナムネ(問診票)に記入する時に内容がわからず「何て書けばいいのか?」などの疑問が生じることありませんか、たとえば
既往歴って?
どこまで書けばいいのかわからない?
大きな病気って何?
家族の病気って、子供の病気も全部書くの?
こんな疑問が書くときありませんか?
ひとくちに『問診票』といっても、
発熱やおなかが痛いなどの症状があって内科を受診した際の『問診』と、健康チェック・ガンが気になっての健康診断・人間ドックの『問診』では、
求められる情報が違います。同じ『問診票』でも、書き方に違う工夫が必要です。すなわち、病院が求める情報を、考えながら書いていくことが、ポイントです。
「一般的な病院受診・内科受診では検査・診断および治療を安全かつ的確に行うための情報が求められます」
「健康診断・人間ドックでは検査を安全に行い、判定を的確に行うための情報が求められます」
それでは実際に内科初診時の問診票の書き方のポイントを紹介します。

●注意項目

1.現病歴

最も重要な項目で今までの病歴や現在の症状をより詳細に記入することが
重要です。

2.既往歴

大きな病気とは、手術や入院するような病気をさします。

3.家族歴

遺伝的に病気のリスクを判断するのに必要です。家族歴は、両親、兄弟・姉妹そして祖父母の病気を記載します。遺伝的なものを見るので、亡くなった方のことも記載します。病名は、ガンや生活習慣病(高血圧・糖尿病・脂質異常コレステロール・中性脂肪が高い)そして脳卒中、心筋梗塞、不整脈が中心です。

内科受診での『問診』は、いち早く診断をみつけるための足がかりとなります。
具合が悪くて受診するわけですから、少ない検査で早く診断をつけてもらえると、どんなに楽でしょうか?
既往歴と家族歴については変わらないので、時間のあるときにちょっとしたメモを準備しておくと良いかと思います。特にかかった年齢など、具合の悪い時に思い出すのは辛いです。

アナムネの項目

アナムネの書式は病院毎、更に受診科によっても違いがあります。ここでは記入例を
項目も含め紹介致します。

アナムネのテンプレート

どの病院にもアナムネの書式(テンプレート)があるはずなので、それに沿って抜かりのないように質問をしていきます。患者さんからの返答の中で疑問に思ったことや看護をしていく上で確認しておいたほうがよいことは、質問を掘り下げて聞きます。

●アナムネテンプレート

 

アナムネの用紙

現在病院で入院時又は初診時の患者情報(アナムネ)は、病状のより正確な情報を得ることで適切な治療へとつなげるために患者さんの生活状況と環境を知るという捉え方
が必要となって来ています。そのため従来のアナムネ用紙を状況と共に見直す必要性が出てきています。アナムネは患者さんの円滑な治療を行うために必要な情報と病院は捉えています。それは患者さんと病院との信頼関係を築く第 一歩で、治療・看護が円滑に行われるためhに欠かすことが出来ない情報です。現在病院で活用している入院時の患者情報は、入院前の生活様式や生活行動がみえにくい様式と多くの意見が出されて病院の報告にも見直す必要性が大いにありとの声が多く。又現在入院時に行われているアナムネの聴取で記録物が多く、更に記述方法が統一されていなかったり、限られた時間の中で、効率よくアナムネ聴取ができていないなどの状況を考えらえた結果、用紙の見直しが進められています。

■見直しすことによる効果

1. アナムネ用紙の見直しにより患者さんの情報量が増えアセスメントがしやすくなり退院支援も含めた早期介入につながった
2. 情報の大切さと患者さんや家族の思い暮らしに視点を置くことの大切さを再認識して意識の高まりに繋がった
3. 情報の共有、活用ができて患者さんを「知る・看る」ことにつながった

現在の患者さんの家族関係・背景は多様化しており、今まで使用していたアナムネ用紙では情報が不足していると感じている病院関係者は多く、本来アナムネ用紙に収まる内容が収まらないくらい情報量が多くなり、別用紙に情報が分散されているのが現状です今回アナムネ用紙を大幅に見直した事で情報量が増え、初期カンファレンスで問題点が整理され、アナムネがしやすくなり退院支援を含めた早期介入ができるようになったとの声が多くあったようです。

 

まとめ

正直な気持ちとして今まで問診票については書くことにそんなに重要視していませんでした。しかし診察の第一歩となる要素があるくらい重要な事だと再認識させられました。病気は早期発見、早期治療が原則でその為のアナムネ(問診票)による情報提供はは患者として行う事第一歩では!!

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