介護保険の区分変更申請ってどうやるの?注意事項は?

DIY

介護保険の認定区分変更ってご存じですか?
介護保険の認可申請をして、認可された区分は永遠のものではありません、有効期限による更新や有効期間内に体の変化などで、明らかに変更申請しなくてはいけない要介護者は変更申請が可能とります。
ここでは区分変更申請の方法や、各サービスのついて紹介したいと思います。

 

介護保険区分とは

御両親などが介護サービスや老人ホーム、通所サービス等を介護保険で利用したいと思われた時に、絶対必要なのが介護保険の認定申請後決定する各申請者の「認定」です。その認定区分は全部で7段階の「認定区分」に分けられて、それぞれに要介護者が利用できる、利用上限額が設定されて、その範囲内で自己負担額を1割~2割負担するだけで、訪問介護サービスや様々なサービス、施設の利用等を受けることができます。

 

 

20160215154827-00569

 

 

認定区分決定までの流れ

介護保険の認定区分を取得するのは簡単な事ではありません。申請者もその家族(配偶者)も高齢で子供も遠方など申請に適した人材がいない場合等も含めて認定区分資格取得までの流れを説明します。

申請

①[申請者]

(自己申請)申請者本人が各市区町村の「認定事務センター」に申請します。
(代理申請)上にあげましたように申請者が身体上申請に出向くことができなない状態の場合代理で次の所で代理申請手続きを行って貰えます
(代理申請代行) 地域包括支援センター、居宅介護支援事業所
(ケアマネ-ジャ-)更新の場合は既に新規申請と違って自分の担当ケアマネージャーが更新手続きおよび今回のテーマの認定区分変更申請を行って貰えます。

②[申請書類]

(新規申請)
・介護保険証  申請者が第一被保険者(65歳以上)
・医療保険証  申請者が40歳~64歳間での方
・老化が原因とされる16疾病の患者
・印鑑・マイナンバー
・介護保険認定申請書
・主治医意見書
(区分変更)・介護保険要介護・要支援区分変更申請書
・あとは新規申請と同じです。

③申請(新規・更新・区分変更)

要介護認定の希望者本人が住んでいる市区町村の窓口で申請します。受付窓口の名称は市区町村によって異なるので、Webサイトや問い合わせで確認できます。

④審査(1次審査)

医療・福祉・介護等の専門家の認定調査会で審査
(訪問調査日程調整)
市区町村から委託された調査員が自宅を訪問の日程調整の為に連絡がある
(訪問調査)
申請者本人に約1時間程度体の状態などの面談、聞き取り調査
(2次審査)
訪問調査結果、認定調査委員会の判別結果、主治医意見書などにより、コンピューターでの総合判断

⑤認定結果通知(通 知)

約申請から1ヶ月くらいで認定結果が自宅へ送付されてきます。
(認定結果)
要支援1~2、要介護1~5の7段階の区分

これで介護サービスを受ける資格ができて、サービスを受ける為の第一関門を通過しました。これから本格的なサービス迄は、第二、第三の関門を通過しなくていけません。

区分変更の理由

前の項目で説明しましたように①~⑤の流れを経て介護認定を取得しますが、認定については有効期間なや以下の場合に区分変更申請を行うことができます。

区分変更の主な理由

①認定有効期間中に明らかに申請時より体調に悪化がみられ区分変更を行う必要性が生じた場合
②申請時は第二被保険者で申請して、認定をうけていた利用者が第一被保険者の年齢になり 区分変更が必要になった場合
③これは①、②とは少し違ったケースですが、前の項目の①~⑤の結果出された認定結果が 「不服」と思われた場合は「不服申し立て」という事ができます。しかしこれは再度認定 審査から始めるために時間もかかり、申し立ても結果見直し結果がよくなった実績はわず かです。区分変更とは少し内容が違います。

区分変更の申請

介護保険要介護・要支援区分変更申請書が市区町村の窓口にあります。後は新規申請時と同じ流れです。区分変更についての手続き等は担当のケアマネージャーが基本的には後のケアプランの作成の事も考えて代理申請を行ってくれますので自分でやることは殆どないと思います。

区分別の介護サービス

ここでは皆さんが最も気になる介護認定を受けられた事で、どのようなサービスを受ける事ができ、毎月幾らくらい負担すればいいか等出費について紹介します。

介護サービス一覧(2017年)

(サービス項目)  [要支援1.2] [要介護1,2] [要介護3~5]
介護予防サービス  介護サービス    介護サービス
ケアプランの作成    ◎        ◎          ◎

【自宅でできるサービス】
訪問介護サービス    x        ◎          ◎
訪問看護サービス    x        ◎          ◎
夜間対応型訪問サービス x        ◎          ◎
訪問入浴介護サービス  ◎         ◎          ◎
訪問リハビリ      ◎        ◎          ◎
居宅療養管理指導   ◎         ◎          ◎

【通いでできるサービス】
通所介護(デイサ-ビス)  x        ◎          ◎
地域密着型介護     x        ◎          ◎
認知症対応型通所介護  ◎        ◎          ◎
デイケア        ◎        ◎          ◎

【施設に短期間入所するサービス】
短期入所生活介護   ◎         ◎          ◎
短期入所療養介護   ◎         ◎          ◎

【福祉用具・住宅改修】
福祉用具貸与     ◎         ◎          ◎
福祉用具購入     ◎         ◎          ◎
住宅改修       ◎         ◎          ◎

【施設・居住系サービス】
特別養護老人ホーム  x x ◎
地域密着型介護老人  x x ◎
福祉施設
介護老人保健施設   x         ◎           ◎
グループホーム   要支援2      ◎ ◎

区分別月上限額
[認定区分]     [利用上限額 ]     [利用上限金額]   [利用上限金額]
(第7等級地)    (第1等級地)
要支援1      5003単位         50,030                             57,034
要支援2        10473単位                        104,730                            119,392
要介護1           16691単位       166,910                            190,277
要介護2           19616単位                          196,160                            223,622
要介護3          26831単位       268,310                            305,273
要介護4          30806単位      308,060                            351,188
要介護5           36065単位         360,650                             411,141

*(第1等級地)   基準単価:10円
*(第7等級地)   基準単価:11.4円

このような地域による格差は上限額だけに限らず、色々な面であります。この状況は現在も今後も出てくることです。

 

 

magnifier8_oldwoman

 

 

自己負担割合

介護保険を適用されることになれば「介護保険証」と「介護保険自己負担証」というものが送られてきます。介護保険証は勿論利用者がどのような認定区分か等を明確にした物で自己負担証は「あなたがサービス受けたを受けた時にいくら自己負担(1割叉は2割)ですという負担率が明記されており、サービスを受ける際や、ケアプランの作成時に必要になります。
介護保険は3年に一度見直しが行われ、そこで毎回中心となるのが「介護保険料」と「自己負担率」両方とものここ数年上がり続けて高齢者の生活を圧迫するようになっています。

 

変更申請においての注意事項

変更申請は、認定有効期間中に心身の状態の変化により介護の必要の度合いに変化がある場合に、要介護(要支援)状態区分の変更が必要であるとして行う申請です。申請する前に変更申請の条件に該当するかをよく調べてから申請するようにしてください。

又変更申請と間違いやすいのが、認定結果について不服がある場合におきる認定結果への異義は変更申請ではなく審査請求の手続きになります。

変更申請により、変更内容で認定する場合に「介護保険 要介護認定・要支援認定等結果通知書」を被保険者かケアマネージャーが行います。変更申請を却下する場合には「介護保険 要介護認定・要支援認定却下通知書」を被保険者に郵送します。

認定有効期間の開始日

変更申請で認定される場合、その有効期間は申請日(申請書類一式を認定事務センターまたは区役所に提出した日)からです。申請書類を取り寄せるための依頼をした日や書類を入手した日ではありませんので、注意してください

審査請求について

市区町村が行った要介護認定などの保険給付に関する処分や保険料に関する処分に不服があるときは、市区町村に設置している介護保険審査会に審査請求をすることができます。
審査請求があると、介護保険審査会は、書面(審査請求書と処分庁の弁明書など)を中心に、処分が法令や条例などに照らして違法または不当かどうかについて、審理を行います。
審理の結果、審査請求人の主張に理由があると認めたときは、請求を認容し、市区町村が行った処分の全部又は一部を取り消します。

反対に、市区町村の処分が適法、正当であると認めたときは、請求を棄却します(これを「裁決」といいます。)。そして、認容又は棄却した理由等を記載した裁決書の写し(裁判所の判決文に相当します。)を審査請求人と処分庁に交付します。

過去の実例からみると審査請求の結果 請求通り見直されたケースはほとんど少ないようです。

 

 

img003

 

 

まとめ

要介護者の身体の状態は 常に一定とは限りません。介護保険の認可申請をした時の状態から、かなり変化した場合、必ず区分変更は必要となってきます。

その際に普段から要介護者の日常の状態などを記録するして、 調査調査の時に多くの普段の情報を調査員に提供できるような状態に しておくことが 区分変更の最も必要なことだと思います。

qna