看取りのケアプランってどうすれ ばいいの?文例は?注意点は?

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施設でのケアプラン作成時に最も頭を悩ませてしまう、「看取りのケアプラン」終末期までの安全安楽な⽣活提供のためのプラン作成です。⾝体機能の向上や、維持を⽬標にあげることが多いケアプランですので、どのような形で作成すべきか悩まれると思います。また、ご家族にとっても現状だけではなく、終末期という現状を理解していただかなくてはなりません。そこで「看取りのケアプラン」の作成についてご紹介したいと思います。

 

看取りのケアプランとは

「看取り」とは・・・病⼈のそばにいて世話をすること。また、死期まで⾒守り看病をすること。と辞書へ明記してあります。
施設へ⼊所されている⾼齢者の⽅々も、⾃然の流れてとして死期を迎えることとなります。⾃宅での⽣活が困難であるため、そのまま施設で最後を迎える⽅も多いです。そこで、施設での終末期に向けた、ケアプランを作成します。看取りだからといって特別な訳ではありません。これまでは、⽣活機能の維持、向上などに向けたリハビリや⽣活の余暇活動などをケアプランに盛り込んで作成した内容を施設での最後を迎えるにあたっての家族、本⼈の意向を取り取り⼊れてのケアプランの作成をします。もちろん、「看取り期」ですので、これまでの⽣活と全く同様の⽣活が可能であるとは限りません。特に⾼齢者ですので、体調の急変や⾝体状況の低下、⾷事摂取の困難、意思疎通の困難などが想定されます。それらを踏まえた上で、最後まで安⼼・安楽な⽣活⽀援をしていくためのプランです。
また、ご家族の中には、家族の死期を受け⼊れることができずにいらっしゃるのも事実です。ですから、家族との認識共有といったことでも、「看取りのケアプラン」は重要なものとなります。家族の認識と施設側の認識の違いはあってはいけません。介護するにあたって、他職種との連携を図ってターミナルケアを実施するための計画となります。

 

 

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看取りのケアプラン作成方法

ケアプラン作成時は、本⼈、家族の意向を重視して作成します。終末期をどのように⽣活したいか、どんな環境で過ごして欲しいかなど具体的に聞き⼊れて作成をします。

利⽤者及び家族の⽣活に関する意向

・家族・本⼈の意向はそのままの⾔葉で記⼊します。
・本⼈が訴えることができない場合は家族の意向を記⼊します。
・ターミナル期の家族と本⼈の過ごし⽅や、施設へ望むこと、医療⾏為の意向なども聞き取りをします。

統合的な援助⽅針

・上記の家族・本⼈の意向を伺った上で、サービスの援助の⽅針を決めます。
例えば、「これまで施設で過ごしてきた、友⼈やスタッフと交流を持って楽しく過ごしたい。家族との時間も⼤切にしたい。⼀緒にご飯を⾷べたい。家にもいってみたい。延命治療は望まず、⾃然な形で最後を迎えたい」と意向に対しての援助⽅針を決めます。

 

看取りのケアプラン事例、文例

体調⾯を考慮しながら、交流の場で友⼈やスタッフと触れ合う機会を多く持ち、○○さんらしく、笑顔で楽しい時間を過ごせるよう⽀援します。家族の⾯会時には、⽣活状況、体調⾯の報告を⾏うとともに家族とゆっくりと過ごせる環境を提供します。というような内容を記載します。

ケアプラン作成の⽂例

上記の内容を家族・本⼈の意向として実際に例⽂を作成してみます。

⽣活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
⻑期⽬標短期⽬標
家族と⼀緒に⾷事をしたり、家にいきたい家族との時間を⼤切に
するために、体調⾯を
考え、安全に⾷事摂取
することができること
で、外出する体⼒が維
持できる。
家族と楽しく⾷事を
する
施設での⽣活を楽しんで⽣活
したい。
友⼈やスタッフと交流
を持って⽣活すること
で、施設での⽣活を楽
しむことができる。
お部屋だけでなく交
流の場へ出かける

このように、あくまでも本⼈・家族のニーズに対しての⽬標を設定します。ターミナル期だからといって特別に病気のことだけを⼊れるのではなく、「ターミナル期」だからこそ、本⼈・家族のニーズに寄り添った計画を⼀番に取り⼊れていきます。⾝体的、体⼒的に困難なニーズかもしれませんが、⼀番⼤切なことは本⼈・家族がどのように終末期までを過ごしたいか重要なのです。実際にターミナル期になると、⾷事摂取は困難な状況となりますが、⾷べる楽しみを最後まで持ってもらいたいや、経管栄養は望まないなどの意向は多くあります。そのニーズに応えるためのケア内容を考えます。実際に外出は体⼒的にも困難ですが、
家族が⾯会にきた際に泊まれる環境を作るなどし、環境⾯でのケアを⾏います。施設内であれば、体調を⾒極める看護師がいるため安⼼した環境で家族との時間
を過ごすことができます。ターミナル期は安⼼安楽な⽣活提供を中⼼とした内容が多くなりますが、家族・本⼈が望むことを盛り込むことが⼤切です。

 

 

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看取りのケアプラン作成時の注意点

死期を受け⼊れることは家族にとってとても苦しいことです。いつかこのような時期が来るとはわかっていても、いざ現実となると受け⼊れることは難しいとい
う家族がほとんどでしょう。ですから、ケアプランの作成時に最も注意しなくてはならないことは、家族との会話です。これまでの利⽤者様の⾝体状況や、⽣活状況を細かく、随時伝えていない状況で、突然『看取りです』と⾔われても、家族は⼾惑うだけでしょう。⾼齢者ですから、急変ということも少なくはありませんが、徐々に体⼒が低下して、レベルが低下します。どの時点で『看取り時期』と⾒極めて、家族へ『看取りについてのケアプラン』の作成を伝えるかのタイミングも⼤切です。家族へも受け⼊れる時間を与えることで、終末期に向けた家族のニーズが引き出せると思います。残された時間をどのように過ごすかを家族・本⼈とともに考えることが、『看取りのケアプラン』の最も⼤切なことです。
また、『看取り』の認識についても再度確認が必要です。『看取り』という⾔葉が介護の現場でも多く聞かれますが、実際は家族と介護現場での認識の違いはあるのも事実ですので、きちんと明確に家族と共通認識を持ったうえで、『看取りのケアプラン』作成を⾏なっていきましょう。
また、ターミナル期は医師、看護師、栄養⼠、介護と他職種が連携を図ってケアに臨むことが⼤切です。ケアマネは各職種と綿密に連絡をとってケアプランの作成を進めなければなりません。家族、他職種全てが共通認識のもとで『ターミナルケア』を⾏うためです。ですから、『看取りのケアプラン』は重要な書類となります。

 

 

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まとめ

⾼齢者の多くは、最後まで⾃宅で⽣活をすることを望んでいます。施設に⼊所されているかのほとんどが、⾃宅へ戻りたいと願っています。ですが、介護者(家族)の⽣活もあり⾃宅での⽣活、介護は困難で施設⼊所をされ、ほとんどが⾃宅ではなく施設で最後を迎えます。本⼈にとっては不本意なことかもしれませんが、現在の社会で、在宅介護は限界もあります。また、家族にとっても施設⼊所が後悔とならないように、⾃宅ではないけれど、⽣活をしてきた施設での最後をどのような形で迎えることが⼀番望ましいか、家族にとって、本⼈にとって。それを⼀番に考えることが『看取り』で⼤切なことだと思います。これまでの⽣活背景や、⼈柄、家族との関係すべてを含めた上での『看取りのケアプラン』を作成しましょう。⼈⽣の最後に寄り添う。そんな思いでケアプランを作成して欲しいと思います。

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