介護給付について教えて!

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介護保険を利用されるようになり、色々な介護サービスを考えておられる時、家庭も会社も予算というものがあるように、介護保険では「利用上限額」とい形の予算になります。毎月のサービスの利用範囲を「介護給付」として認定者に割り当てられます。介護サービスを受けられる際には「知って得する」情報ですので最後まで読んでみてください。

介護給付とは

ドイツの介護保険では在宅介護の場合に限り現金で介護保険が給付されることがあります。しかし日本では現金での給付は現金(2009年)では行われてはおりません。日本における介護保険の給付とは施設や在宅でサービスを利用する際にかかる費用の自己負担額10%~20%以外の80%~90%が介護保険から給付されます。また、この介護給付には、大きく分けて介護給付と予防給付の2種類に分類され、給付の対象者は介護給付が[要介護1~5認定者」と予防給付が「要支援1~2認定者」の7区分の認定者になります。

介護給付を受けるには

介護給付を受給するためには介護保険の「介護認定」の資格の取得が必要です。利用者の体の状態にあった介護認定が決まります、その結果、毎月利用できる利用限度額として介護給付が支給されるシステムです。

介護給付受給までの流れ

■認定申請
※一般的には担当のケアマネージャーが書類作成から申請まで代理で行ってくれます。もしケアマネジャーがいない場合は地域の地域支援包括センターに相談できます。
[自分で申請の場合]
①各市区町村窓口で申請を行う。
②必要申請書類
・印鑑、介護保険認定申請書(各市町村窓口)
・介護保険被保険者証(申請者が64歳以下の第二被保険者の場合は各医療保険証)
・主治医の意見書(かかりつけの担当医がいない場合は役所で紹介してもらえます。)
・本人身元確認書類(マイナンバーカード、運転免許書等)
③認定調査 市町村から委託を受けた認定調査員が自宅訪問して心身の状況などについて調査します。
④介護認定調査会 主治医の意見書をもとに医療、福祉、介護の分野の専門家が申請者の介護認定区分等を判定します。
⑤二次審査     認定調査や、認定調査報告会の審査結果をもとにコンピュータにより二次審査が行われます。
⑦認定結果の通知  二次審査の結果認定区分が決定して自宅へ通知が届きます。
認可決定と同時に介護給付か予防給付かが、判明します。
⑧ケアマネジャーの選択   認可決定後即座に介護サービスを受けることはできません。要支援者は介護予防サービスとして地域包括支援センターで要介護者はケアマネージャーが利用者の体の状態に最適な介護サービスを受ける為のケアプラン作成及びそれを行う事業所の選定を支援していきます。
⑨サービス事業所との契約 ケアプランに基づいて選定された事業所と個別約を交わしていよいよ介護サービスを受けることになります。

介護給付の為の介護認定

介護認定審査会で決定した介護給付受給資格は次のように決定されます。

[認定分類]   [認定区分] [判定基準]

予防給付   要支援1 日徐生活の殆どが自分ででき、一部介助が必要な方
要支援2 要支援1方よりも歩行など機能が低下して介助が必要な方
介護給付  要介護1 自分の事は殆んどできるが要支援者より運動機能等が低下一部介助が必要とされる方
要介護2 要介護1より日常生活能力や理解力が低下して食事や排泄で介護が必要
要介護3 ほぼ全面的に介護が必要な方
要介護4 要介護3よりも動作能力が低下し、日常生活全般に介護が必要
要介護5 一人では日常生活ができない状態

 

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介護給付の種類

介護給付を受ける際の種類は要支援者が対象者の「予防給付」と要介護者が対象の「介護給付」の二種類に分類され
る事は説明して理解頂いた事だと思いますので,ここでは両方の具体的なサービス費を紹介させて頂きます。

介護給付の種類

居宅介護サービス費
要介護者が、指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受ける際に、費用の8~9割が現物支給される費用を居宅介護サービス費といいます。居宅介護サービス費には、訪問系サービス5種類、通所系サービス2種類、入所系サービス3種類、福祉用具2種類の12種類から成り立っています。
特例居宅介護サービス費
要介護者が、指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受ける際に、支給要件を満たしていないけれど、市町村が認めるサービスを利用した場合には、費用の8~9割が償還払いされるものを特例居宅介護サービス費といいます。
地域密着型介護サービス費
要介護者が、地域密着型介護サービス事業者から地域密着型介護サービスを受ける際に、、費用の8~9割が現物支給される費用を地域密着型介護サービス費といいます。地域密着型サービスには、さらに6種類のサービスに分けられています。
特例地域密着型介護サービス
要介護者が、地域密着型介護サービス事業者から地域密着型介護サービスを受ける際に、支給要件を満たしていないけれど、市町村が認めるサービスを利用した場合には、費用のは8~9割が償還払いされるものを特例地域密着型介護サービス費といいます。
居宅介護サービス計画費
要介護者が、居宅介護支援事業者から居宅介護支援サービスを受ける際に、費用の全額が現物支給される費用を居宅介護サービス計画費といいます。支給されるためには居宅介護支援を受ける前に市町村に届け出る必要があります
特例居宅介護サービス計画費
要介護者が、居宅介護支援事業者から居宅介護支援サービスを受ける際に、支給要件を満たしていないけれど、市町村が認めるサービスを利用した場合には費用の全額が償還払いされる費用を特例居宅介護サービス計画費といいます。
施設介護サービス費
要介護者が、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設から施設サービスを受ける際に、費用の8〜9割が現物支給されるサービス費のことをいいます。
特例施設介護サービス費
要介護者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設から施設サービスを受ける際を、支給要件を満たしていないけれど、市町村が認めるサービスを利用した場合には、費用の8~9割が償還払いされるサービス費のことをいいます。
特定入所者介護サービス費
要介護者が、施設サービス、地域密着型介護老人保健施設、短期入所生活介護、短期入所療養介護のサービスを受ける際に、食費と居住費について、費用の負担限度額を超えた金額が現物支給されるサービス費のことをいいます。
ただし、サービスを利用する要介護者は、生活保護受給者や市町村民税世帯非課税者である必要があります。
特例特定入居者介護サービス費
要介護者が、施設サービス、地域密着型介護老人保健施設、短期入所生活介護、短期入所療養介護のサービスを受ける際に、支給要件を満たしていないけれど、市町村が認めるサービスを利用した場合には、食費と居住費について、費
用の負担限度額を超えた金額が償還払いされるサービス費のことをいいます。サービスを利用する要介護者は、生活保護受給者や市町村民税世帯非課税者である必要があります。
高額医療合算介護サービス費
要介護者が、居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービスを利用した場合と、医療サービスを利用した場合の負担額の合計の累積金額が、所得区分に応じて設定されている負担限度額を超えた場合には、超えた金額が償還払いされる費用を高額医療合算介護サービス費といいます。
居宅介護福祉用具購入費
要介護者が、特定福祉用具販売を行う居宅サービス事業者から特定福祉用具を購入した場合に、市町村が認めるサービスを利用した場合には、費用の8~9割が償還払いされるサービス費のことをいいます。
12種類ある居宅サービスには、訪問系サービス5種類、通所系サービス2種類、入所系サービス3種類、福祉用具2種類がありますが、特定福祉用具販売は居宅介護サービス費の支給対象外になり、居宅介護福祉用具購入費として支給されます。
居宅介護住宅改修費
要介護者が、居宅住宅改修を行った場合に、市町村が認めるサービスを利用した場合には、費用の8~9割が償還払いされるサービス費のことをいいます。
住宅改修費について、住宅改修の種類ごとに支給限度基準が定められており、限度額は20万円です。さらに、償還払いされるためには、事前に申請が必要となっています

予防給付の種類

①介護予防サービス費         ※.サービス費の形態は介護給付と同じです。
②特例予防サービス費
③介護予防サービス計画費
④特例予防サービス計画費
⑤特定入所者介護予防サービス費
⑥特例特定入所者介護予防サービス費
⑦高額医療合算介護予防サービス費
⑧地域密着型予防介護サービス費

介護給付の給付方式

介護サービスを利用したら介護保険給付を受けることができますが、介護保険法に基づく給付はいつ受けることができるか疑問になりませんか。原則は償還払い方式です。これは、利用したサービスの費用を全額、利用者が支払い、その後に保険給付の請求を行って、費用の全額または一部を払い戻してもらう方法です。
一方、介護サービス利用者の利便性を考慮した法定代理受領方式があります。方式だと利用者が立替払いをすることになるため、金銭的な負担が大きくなりがちです。さらに、請求と支払いという事務手続きまで必要となり、サービスが利用しにくくなってしまいます。
そこで、利用者のために簡便な手続きrで介護保険をりようできるために、一定の給付については、代理受領方式による保険給付の現物給付が認められています。

償還払い方式

1.利用者はサービス提供事業者でサービスを受けて費用を全額支払う
2.その後、利用者は保険者である市町村に、保険給付の請求を行い、費用の全部または一部を払い戻してもらう

現物給付方式

1.利用者はサービス提供事業者でサービスを受けて費用を支払う
(このとき、利用者が支払う費用は1割負担となる。あとはサービス提供事業者が、保険者である市町村に利用料の9割の請求を行い、サービス事業の経営費用として費用を取得することができる。)

現物給付できるサービス

■介護給付
居宅介護サービス費  (1~2割負担)
地域密着型介護サービス費 (1~2割負担)
居宅介護サービス計画費  (負担なし)
特定入所者介護サービス費  (所得区分別の一部負担)
施設介護サービス費  (1~2割負担)
■予防給付
介護予防サービス費  (1か割負担)
地域密着型介護予防サービス費(1~割負担)
介護予防サービス計画費 (負担なし)
特定入所者介護予防サービス費 (所得区分別の一部負担)
このように介護給付と予防給付には様々なサービス給付形態がありますので、利用の際にはケアマネージャーとよく相談されてから利用されることをおすすめします。

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介護給付の事例

現在介護給付については、高齢者の増加や認知症患者の急増等、社会保障、福祉の環境が大きく様変わりしていくなかで最も関連性の高い、介護給付が環境の変化に伴った、適正な介護給付制度になっているか関係各方面で論議されています。ここではその「介護給付の適性化」について事例を紹介致します。

介護給付の適性化の事例

[事例1]介護サービス明細分析による適性化
■適性化の為の目標
訪問介護サービス利用の適正化をすすめるために、「自立支援を目指す訪問介護の利用」及び「不適切な生活援助の事例」等の介護支援専門員対象の研修会や、住民を対象とした説明会等を開催する重点地区を定め、適切な訪問介護サービスの利用に関する理解を深めることを目的としました。 実施方法 地域間で予防訪問介護と訪問介護サービス利用の格差がおきていないことを確認する為です。
□実施方法
地域間で予防訪問介護と訪問介護サービス利用の格差ができていないことを確認するため、日常生活圏域別に以下の集計結果を比較しました。
①予防訪問介護と訪問介護の給付額全体の比較、
②予防訪問介護と訪問介護の実人数の比較、予防訪問介護と訪問介護の1人当たり給付額の比較
③地域間で訪問介護の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの格差がおきていないことを確認するため、日常生活圏域別に以下の集計結果を比較しました。
④訪問介護の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの給付額全体の比較
⑤訪問介護の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの実人数の比較
⑥訪問介護の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの1人当たり給付額の比較
◆検討の結果
「C地域」が訪問介護の生活援助の給付割合が顕著に高いという傾向があるために、「C地域」を重点地域として、「自立支援を目指す訪問介護の利用」及び「不適切な生活援助の事例」等の介護支援専門員対象の研修会や、住民を対象とした説明会等を開催します。
◎成功のポイント
訪問介護サービス利用の適正化のために、日常生活圏域間での訪問介護の利用(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの地域格差を明らかにして、特に「生活援助」の利用割合が顕著に高い圏域を重点地域として研修会や説明会等を開催しました。 重点地域の特定においては、「トリトンスケール」の「地域分析」による「明細集計」で、以下の処理を行いました。 日常生活圏域別に、予防訪問介護と訪問介護の実人数や1人当たり給付額等を比較 日常生活域別に、訪問介護の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとの実人数や1人当たり給付額等を比較 比較検討においては、以下の集計のポイントで「トリトンスケール」で処理を行いました。 日常生活圏域ごとに受給者数及び給付額全体の格差があるため、「受給者1人当たり給付額」で比較 「受給者1人当たり給付額」の「1人」とは「延人数」ではなく、「実人数」で集計 1人で複数の利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)を受給した場合の実人数は、利用形態(身体介護・身体生活・生活援助)ごとに「1人」とカウント(串刺し集計)次のページのデータでもわかるように、介護給付は現在地域による格差等の問題点も多く、その為現在実例として揚げましたような介護給付の適性化の調査が官民会わせておこなれています。
厚生労働省でも平成19年から「介護給付適正化事業の効果について(主要5事業)」と題した、介護給付の実態調査を行っています。訪問介護。施設管理、住宅改修、介護報酬など色々な角度から「介護給付」が現状からこれからの高齢、高齢化社会へいかに適性的制度になるかの再検証を行っています。この結果への期待が今後の高齢化社会へのへの重要な改善点のひとつになることに期待したいものです。

 

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厚生労働省老健4局介護保険課資料より

介護給付の注意点

介護給付の注意する点色々とありますが、なかでもよく間違えて申告される介護給付の請求明細等の書き方での注意点が多く発生しているようですので、それに関連した注意点を紹介したします。

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介護給付請求明細での注意点

■被保険者欄
全ての項目の記入が必要です(必ず被保険者証等の原本をみて確認してください)。
月の途中で要介護状態区分の変更がないか必ず確認しておく必要があります。(月末時点での資格と給付条件の確認が必要)。被保険者でない介護扶助の単独受給者の場合、被保険者番号は介護券に記載されている番号(頭1桁は大文字のH)を記載します。月の途中から要介護状態が要介護と要支援をまたがる変更となった場合は、月末時点の要支援状態区分を記載します。
■サービス計画欄(居宅、介護予防、短期利用共同生活介護)
事業所名称については、被保険者証の居宅介護支援事業者・事業所名欄(被保険者以外の生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の指定居宅介護支援事業者名欄)に記載されていることが必要です。
月の途中から要介護状態が要介護と要支援をまたがる変更となった場合は、月末時点の居宅介護支援事業所又は介護予防支援事業所を記載します。
■給付費明細欄
摘要欄は、審査に必要な事項であるため、適用欄記載事項に規定されている内容は必ず記載します。
■居宅介護支援費、介護予防支援費+
介護扶助の受給者であっても被保険者の場合は、全額保険から給付されるため保険単独請求となり、公費負担者番号・公費受給者番号は記載しません。
明細書に公費負担者番号・受給者番号を記載するのは、介護扶助単独受給者(被保険者番号の頭が大文字のH)の場合のみです。対象となる公費は、生活保護だけです。
サービス計画作成依頼届出年月日は、被保険者証・資格者証で当該事業所が届出られていることを確認した上で、必ず記載します。
■要介護状態区分に変更があった場合
月の途中で要介護状態区分変更があった場合、介護給付費明細書の被保険者欄には、月末時点で受けている要介護認定の要介護状態区分、認定有効期間を記載します。
月の途中から要介護状態が要介護と要支援をまたがる変更となった場合は、介護予防訪問介護などの月額報酬のサービスについては、月単位の報酬ではなく、日割計算用のサービスコードを使用して、対象となる期間分の日数を請求します。
ここでは請求時の代表的な注意点を挙げましたが、他にも請求時には多数の注意すべく点がありますので、要介護認定の申請と同様に請求関連も専門家のケアマネージャーに依頼される事が間違いを避ける重要な注意点です。

まとめ

介護給付について理解いただけました。介護給付は冒頭に挙げましたかように毎月利用する介護サービスの予算といっても過言ではありません。しかしその少ない予算も今後、社会保障費の莫大な赤字の影響を受け、介護保険そのものが見直し、改正されることにより大きく変化してくる事も予想されます。「今受けれたサービスが次は受けれなくなるかもしれません???」

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