不服申し立てをしたい!申請方法は?

Complaints-497494879-1920x890

介護認定の調査を受けて「予想と介護度と違った」「実際はそんなに軽くない」と思うことがあると思います。その際に不服申し立てが出来るのはご存知でしょうか。時間はかかってしまいますが、不服申し立てをして介護度を変えることが出来るのです。せっかくだから実際の介護レベルに合わせた介護度が欲しいですよね。

今回は不服申し立てについてご紹介させていただきます。

 

不服申し立てとは

介護サービスを受けたり介護施設に入ったりするときに必要な要介護認定ですが、認定調査が終わり介護保険被保険者証が手元に届いて「予想していた介護度とは違う」という事は少なくありません。なぜ、私たちが思い願う介護度と異なってしまうのでしょうか?

本人が認定調査で頑張ってしまう

認定調査の日に限って、調査を受ける本人が頑張ってしまうことです。これはあるあると言ってもいいくらい本当によくあることです。認定調査前後は歩くのも大変な状態なのに、調査員の前では何事も無かったかの様に普通に歩いてしまうのです。
調査員はその日、その瞬間のことしかわかりません。そのため、「歩けている」と判断されてしまった為に要介護認定が軽くなってしまう事があるのです。

なぜ、介護度が違うと不満に思うのか

介護度が異なったことに対して不満を抱くのでしょうか?それは数字だけが問題ではないからだと思います。「しっかり調査して欲しい」という意見もあるでしょうが、実際には家族が負担する内容が変わってくるからだと思います。
主治医の意見書や訪問調査を経て「介護認定」されるわけですが、要介護1と要介護5では限度額も変わってきます。限度額だけではなくサービスや介護保険も変わってくるため、意外と要介護1と要介護2でも変わってくるのです。
負担になるのは介助者だけではありません。実際の要介護レベルが重ければ「望んでいた要介護度を貰えていたら受けられていたサービスも受けられない」と言う事実もあるのです。
その為に、実際の介護度と認定された要介護度が事なると不満になってしまうのです。

 

 

atama_kakaeru_man

 

 

不服申し立てと介護保険

望んでいたのとは異なる結果となってしまった要介護度はやり直せないのでしょうか?いいえ、それは出来るのです。認定調査員はあくまでも調査員であって、実際に介護を要する人は本人と家族です。その為に、時間はかかってしまいますが「不服申し立て」が行えるのです。

認定調査のやり直し

手元に届いた認定調査の書類をいくら見直しても「これでは納得がいかない」と思った場合、認定がおりてから60日以内であれば、各市町村の「介護保険課」などに「不服申し立てを申請」することが出来ます。また、「要介護認定の変更申請」と言う方法もあるのです。変更申請をすれば1ヶ月程度で新しい結果が出るため、不服申し立てをするよりも早く新しい要介護認定を受け取ることが出来ます。
不服申し立てよりも変更申請の方が多く使われています。不服申し立てとなると新しい要介護認定の結果が出るまでには数ヶ月ほどかかってしまうことが多く、不服申し立てはあまり使われていないのです。

要介護別の介護保険

要介護認定を受けたら使用していくのが介護保険だと思います。介護保険も医療保険と同様で「入浴介助 ○○点」と点数制で使用していきます。その限度額(=限度点数)は要介護度によって異なっています。要介護度が高ければ介護保険限度額が多く、介護サービスも広く利用できるようになります。限度額を下記にてご紹介させていただきます。
要支援1 50,030円
要支援2 104,730円
要介護1 166,920円
要介護2 196,160円
要介護3 269,310円
要介護4 308,360円
要介護5 360,650円 となっています。
要支援1と要介護5では30万以上も異なってくるため、要介護度というのは重要視されているのです。

 

 

medical_seishinka_woman

 

 

不服申し立ての申請方法

不服申し立て(審査請求)の方法についてご紹介させていただきます。
要介護認定に関する審査請求において、介護保険審査会が独自に認定をやり直すものではないことは念頭に置いといてください。

審査請求が出来る人、出来る期間

本人および家族のみが審査請求を行うことが出来ます。または委任状を作成することによって、代理人が審査請求する事も可能となっています。審査請求が出来る期限としては認定が下りたのを確認して疑問を抱いた翌日から起算して「3ヶ月以内」となります。

審査請求書の提出先

各都道府県の「介護保険審査会」宛てに提出します。また、認定を出した区市町村へ提出することも可能となっています。
提出は窓口に直接持っていくか郵送でも行えます。しかし、審査請求書に押印をしなければならない為、FAXや電子メールでは送信できない決まりとなっています。
審査請求の詳細については「都道府県名 介護保険調査会」で検索してみてください。ホームページが出てくるのでそれをご覧になって下さい。

審査請求の方法

「審査請求書」を作成、提出することによって再調査が始まります。

審査請求をしている最中に「これしたらダメなのかな」と疑問を抱くかもしれません。しかし、基本的には通常通り生活していて大丈夫です。ただし、介護保険適用が一旦中止となっているため、後日さかのぼって請求くるのを忘れならないように注意が必要です。

 

注意点

金銭面や楽を求めて要介護認定を悪用するのはやめて欲しいです。高齢者本人の為の介護保険であり、家族のものではありません。認定調査の際に普段より重く演じるのもよくありません。正しく認定調査してもらう努力も必要です。正しく認定調査をしてもらうための注意点をご紹介します。

正しく認定調査してもらうには?

①普段の介護状況を整理して、内容を把握おく

訪問による認定調査では聞き取り調査が行われます。急に質問されて答えられないと「やっていない」と思われる可能性があります。事前に「どのような介護を普段行っているのか」を明確にして資料として準備しておくのもいいと思います。

②認定調査には状況をわかっている人が立ち会う

聞き取り調査の時などは状況を把握しておくことが大切です。その為、たまに会う家族でなく普段接している人が立ち会い、出来ないことや必要としている介護を話するのも大切です。

③体裁を気にせず本当のことを話す

これは本人にありがちなのですが、この時だけ体裁を気にしてしまい頑張ろうとされてしまいます。普段は伝い歩きなのにその時だけ普通に歩けるとかはよくあります。体裁を気にせず、伝い歩きなら伝い歩きにすることで、必要としているサービスが受けられるようになるかもしれません。

大きくわけると以上3点が重要となってきます。
認定調査になるとなぜかみなさん体裁を気にして、本来の姿とは別の姿を見せてしまいます。調査員との関わりは本当に一瞬なので、本来の姿を見せることが大切だと思います。

 

 

job_bengoshi

 

 

まとめ

今回は介護保険の不服申し立てについてご紹介いたしました。せっかく介護保険を使用するのならば、実際の介護レベルで認定されたいと誰もが思うはずです。不服申し立てだけをするのではなく、正しい判断をしてもらう努力も必要だと思います。認定調査は本当に1時間とか2時間程度のものです。

一瞬の頑張りが後の半年間を過ごすのならば、一瞬だけ甘えてみてもよいのではないのでしょうか

qna