介護記録のやり方を学んでスキルアップ!

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「介護記録」という言葉を耳にしたことありますか?

介護の現場でヘルパーさんがサービス終了時に利用者へのサービス内容や状況を事細かくレポートしていている光景を見ていると思います、それが介護記録を作成している事です。

その目的は介護者の体の変化等を毎日の状況を把握して情報の共有化を図るのが一番の目的です。今回はその「介護記録」についてご紹介させて頂きます。

 

介護記録とは

要介護者は一人一人症状や状態が毎日また時間によっても変化があります。そんな環境や状態の中で”安全で”安心した”信頼のおける介護サービスを行う為に利用者の日々の変化する状態の把握は最も重要です。
施設であっても、訪問であっても、介護における記録は必ず行います。ただ単に記録するのではなく、「介護者同士の情報の共有」を目的としており、また「経過観察内容の引き継ぎ書」と言う意義があります。
介護記録は、介護者が得た利用者に関する情報を発信、共有するための重要なツールとしての役割を果たしその重要な記録を記入すること、それが「介護記録」です。
介護記録で在宅介護サービスの場合、要介護者へのサービスを行った時は記録として記入することが義務付けられてます。その目的としては以下のようなものが挙げられます。

◆利用者の体の変化や食欲など状況の把握

◆毎回同じ介護者サービスを担当する事がないので利用者の状況の情報の共有化を計り適切で統一されたサービスを行う

◆リスクマネージメントの時に現場の状況把握のための資料として最も重要なものとなる
以上のような目的と共に、利用者が抱える生活する上での課題に対し、医師や看護師、社会福祉士、ケアマネージャーなど、さまざまな職種が一丸となって支援を行っていきます。
目的を果たすためには自分だけが理解できるものでは無く、他の人が理解できるものでなくてはなりません。また、感じた事(私感)では無く、見たまま・聞いたままを明確に記録する事に意義があります。
そのため利用者に関する情報やニーズ、健康上の問題など利用者が健康で豊かに暮らしていくために必要な情報を漏れなく発信  共有し全ての支援者が同じ視点で利用者に関わる意識や情報が求められます
介護記録の”目的と意義”をしっかりと理解する事で、最適な介護に必要な事は何かを明確に伝えることができます。

 

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介護記録の目的と役割

1. 利用者の支援体制

サービスを受ける利用者ご自身の体の状態も日々変化を伴っております。それに伴い利用者の身体の変化に対応、支援するために担当のケアマネージャーが筆頭になり、利用者の状態に合った「ケアプラン」を作成します。
それを各専門分野の介護ヘルパー、訪問看護、訪問作業療法、担当の医師など様々なプロが一人の介護者を支援します。さらにそこへ訓練施設を利用すればデイサービスの利用等も多方面にわたり、
利用者の日々の情報が適切な支援を行う上で絶対的に必要な情報となります。

2. 情報伝達ツールとしての役割

各担当分野に伝達できる一番詳細な情報を入手できるのが介護職員です。介護職員は利用者と接する時間が最も多くあります。
サービス内容も身体 入浴 通院 食事 移動等と多方面にわたり 利用者の身体の情報を最もタイムリーな状態で知ることができます。その介護職員の作成する「介護記録」が利用者の全ての支援関係者が判断する時に必要とされる重要な役目を果たします。

3. ケアプラン作成のためのツール

介護記録は、利用者のケアプランを作成する上で、重要な資料のひとつとして位置づけられています。介護記録に記載された内容の多くは、
ケアプランにおける長期、短期目標や解決すべき課題を決定付ける根拠として扱われます。利用者の生活をより良い形で継続させるためにも介護記録は必要不可欠な存在です。
介護記録は日記的要素の記録ではありません。利用者により良いサービスを提供し利用者やそのご家族から信頼を得る上で欠かせない一番重要な物であることを理解し、日々の記録業務に取り組んでいく必要があります。

4. リスクマネジメントと役目

特に高齢者介護の現場では病気やケガなどの明確な理由がないにも関わらず急に食欲が低下したり、うつ状態に陥ってしまうケースが見られます。
そのような場合は改めて介護記録に記載された利用者の生活状況や言動を振り返ってみると、解決に向けたヒントが得られます。
利用者の介護記録に記載されている行動記録を常に、目をとうしておくと利用者の行動パターンが把握でき 事故などのリスクマネジメントで役に立つこともあります。
いかに利用者にとって介護記録が重要で、利用者を支援する関係先においても重要な資料としての役割を理解していただいたと思います

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介護記録 書き方

介護記録は、先の項でも説明しましたように、利用者の為の支援ツールとして利用者をサポートしている関係先に伝達される重要な資料です。
そのためにも、誰が読んでも理解しやすく見たこと 聞いたこと 行ったことを正確に記載するのが絶対的な条件です。介護者の憶測や曖昧な表現、または介護者の感想を述べるような記載は、介護記録としての役割を果たさなくなってしまうため注意が必要です。

介護記録サンプル

ここで実際利用者介護サービスでの介護記録表をサンプルとして書き方を提示します。
[ご利用者の言葉及び観察したこと]

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実例

体調お変わりなくお過ごしです。食欲もあるのこと➡※この書き方では時間帯も利用者の状態の把握は困難です。

↓↓ (修正後)

朝いつものようにお伺いして「おはようございます」と声をかけました。返事がなく 体調が悪いので使ってお声がけすると 「寝不足です」と言われました食事はいかがしますかと尋ねたら「グラノーラとヨーグルト」と言われたのでカップ半分食べられました。特に寝不足については原因は言われませんでした。先週も寝不足と便秘が続いておられました。

介護記録は文章の上手、下手ではないと思います。いかに的確に利用者の健康状況を細かく把握でき簡潔にまとめて誰もが判断できるデータにするかが必要です。
そこで勘違いするのは、簡潔にまとめるのと手を抜くのとは違います、先にも述べましたように 介護記録は 利用者にとってとても重要なデータになります。
その第一番目の介護職員の記入内容によって全体の支援体制が変わってきます。そこの所を十分気をつけて記入することだと思います。
介護記録は決して感想文や利用者の日記ではありません。利用者にとっての最も重要な個人のカルテです。そこを十分に理解された上で記入するようにしてください。

 

介護記録  注意・ポイント

ここでは介護記録を書くにあたって何処に注意してどのように書けば一番効果的かを説明していきます。介護記録の本来の目的を決して忘れてはいけません。介護記録は利用者にとって生命線とも言えるぐらいの重要なデータですのでその点をよく理解してください。

介護記録を書くときのポイント

5W1H

5W1Hでの検証を行う、この手法は多くの企業で社員教育の報告の仕方として取り入れられているやりかで5つのW(when)いつ、(where)どこで、(what)なにを、(who)誰が(why)何故、1つのH(how)どのようにしてに当てはめてみます。

利用者が食事をしている場面の記録

<悪い例>「朝食時、食が進まない様子で一点を見つめていた。声がけすると、いつものように黙々と完食した」
<良い例>「朝食時、自ら『いただきます』と挨拶をし箸を右手に持ったが、はじめの一口をなかなか運ぼうとせず、じっと正面を見つめていた。『食が進みませんか?』と声をかけると、ハッとした表情でご飯茶碗を手にし、最後まで滞りなく完食した」
単に、朝食時とだけ記載してしまうと、着席した時点での様子なのか、食べはじまってからの様子なのかが分からなくなってしまいます。そのため、良い例では、自分から「いただきます」と挨拶した直後に、利用者の言動が突然ストップしてしまった様子を記載しています。
また、「食が進まない」という記載は、介護者の憶測になるため不適切です。なお、利用者に、食欲の有無を確認できた場合は、利用者の発言内容をそのまま記載するようにします。

利用者をトイレへ誘導する場面の記録

<悪い例>「トイレへ誘導するも、すでに失禁していたためオムツを交換した」
<良い例>「前回の排泄から○時間経過していたため、そろそろ排尿のタイミングと察しトイレへ行こうと誘うと、イスから立ち上がった直後に失禁し、ズボンに5cm大のシミが広がった」
オムツを使用している場合、利用者の排泄リズム(尿意を感じる時間、タイミングなど)を把握することで、オムツはずしや排泄の自立に繋がる可能性があります。良い例を読むと、排泄に誘導するタイミングをもう少し早くすれば、失禁なくトイレ誘導できるかもしれませんし、腹圧性尿失禁という病気が影響しているかもしれません。

利用者が寝ているときの記録

<悪い例>「安眠しているように見える」
<良い例>「入眠直前、2~3回咳込む様子が見られたが、夜間を通じて体動なく就眠した」
「安眠(穏やかな眠りについている)」かどうかは、観察だけでは判断できません。さらに「~しているようである」、「~と思われる」など、介護者の推測的な記載を加えるのは、介護記録として適切ではありません。この場合は、実際に観察された様子のみ記載するようにします。

◆ 介護記録の効率化のコツ
介護記録を効率化するには、事前に情報をストックしておくことが第一歩です。メモを持ち歩きその都度起きた内容・時刻を書き留めておきましょう。
一定時間が経過した後に介護記録をまとめざるを得ない実情では、業務に忙殺される内に忘れてしまいがちです。メモは箇条書きやキーワード イラスト等 簡単なもので大丈夫です。記録をつける時に記憶を補ってくれます。

◆利用者にとった対応・処置の報告は素早く明確にする。
サービス中に利用者が嘔吐や転倒などを起こして応急対応、処置をした場合その内容や実施した方法など細かな点を速やかに介護記録に記入することが責務です。

 

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まとめ

介護記録というものを理解していただけましたでしょうか 利用者にとって介護サービスは、訪問介護ヘルパーを始めとして多くの関係先によるサポートで毎日の生活を維持することができます。

そのための日々のデータの蓄積が介護記録により状況を克明に残していくことは利用者の健康管理の面では非常に重要な事です。

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